偷偷告诉你几个提高心音听诊技能的有效方苏打

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　　听诊器在希腊语中的字面意思是“我看见胸腔”。在这个影像学技术飞速发展的时代，听诊器仍然是临床医生不能离手的实用诊断工具。

　　然而，早在1988年《新英格兰医学杂志》就有专门的文章呼吁：Should Auscultation Be Rehabilitated？可见在那个年代，听诊器已经受到冷落。

　　对于这种临床基本功，你掌握地是否扎实呢？今天我们从基础开始。

　　”传统听诊区

　　心脏基底部通常位于胸骨下方第三肋间，心尖部位于左侧锁骨中线附近第四和第六肋间。心尖部是心尖收缩的发生处，通常是最强搏动点，这里可以看到心脏跳动或感觉心跳最强。然而，对于听诊心音和杂音，通常用心前区的特殊位置，这些位置包括主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣和二尖瓣听诊区及主动脉瓣第二听诊区，每个位置由相应的心脏瓣膜命名，此处心音听诊最佳。

　　婴儿的心脏较成人更水平些，因此直到4岁，婴儿心尖位于第四肋间，心尖冲动位于左侧锁骨中线。到7岁时，心脏位置与成年人相同。老年患者骨质退化明显，使心脏向下或向左侧移位。

　　心前听诊区定位：

　　

　　?主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第二肋间，此处升主动脉最靠近胸廓，因此主动脉瓣和主动脉的声音最清晰。

　　?肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第二肋间，此处肺动脉瓣和肺动脉的声音最清晰。

　　?三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第五肋间，此处三尖瓣和右心室的声音最清晰。

　　?二尖瓣听诊区：位于左侧锁骨中线第五肋间，本区域在左心室正上方，有时也认为是心尖部，此处二尖瓣和左心室的声音最清晰。

　　?Erb听诊区：不同于其他四个听诊区，它不是以心瓣膜命名，但它是主动脉和肺动脉起始的最佳听诊区，这个听诊区位于胸骨左缘第三肋间。

　　第二种听诊区定位

　　尽管传统的几个听诊区是听诊心音的良好参考，但由于这些听诊区重叠较多，在整个心前区都可以听到心瓣膜的声音，并且心音听诊不总是需要靠近解剖部位，因此心脏听诊时可以考虑第二种听诊区分类。

　　

　　定位：

　　?左心室听诊区位于胸骨左缘至左侧锁骨中线、从第二肋间到第五肋间之间的区域内，当左心室扩大时，左心室听诊区也会向各个方向扩大；当右心室扩大时，左心室听诊区向左侧移位。第二心音的主动脉瓣成分、左心室奔马律和左心房奔马律可在此处听到。二尖瓣和主动脉瓣狭窄及关闭不全的杂音、功能性舒张中期隆隆样杂音还有肥厚型梗阻性心肌病相关的杂音在此处最清晰。

???????????????　　?右心室听诊区位于第二肋间至第五肋间之间的胸骨表面区域，当右心室明显扩大时，右心室听诊区可以横向移位至PMI处。右心室听诊区听诊右心室奔马律、右房奔马律及三尖瓣开瓣音效果最佳，此处还可听到三尖瓣狭窄及关闭不全和室间隔缺损的杂音。

　　?左心房听诊区位于胸骨左缘第二肋间至第四肋间之间，二尖瓣关闭不全的杂音此处听诊最佳。

　　?右心房听诊区位于胸骨右缘第三肋间至第五肋间，右房严重扩大时，此听诊区域可延伸至右侧锁骨中线附近，此处三尖瓣关闭不全听诊效果最佳。

　　?主动脉听诊区位于胸骨右缘第二肋间至心尖部的条带状区域内，主动脉喷射性喀喇音和第二心音的主动脉瓣成分此处听诊最清晰。主动脉瓣狭窄及关闭不全、主动脉血流量增加、升主动脉扩张、颈动脉和锁骨下动脉异常的杂音在此处也能听到。

　　?肺动脉听诊区位于胸骨左缘第二、三肋间，可高些或低些，第二心音的肺动脉瓣成分、肺动脉喷射音和肺动脉瓣狭窄及关闭不全、肺动脉血量增加、动脉导管未闭、肺动脉主要分支狭窄都在此处听诊最佳。

　　听诊技术

　　?听诊过程

　　开始听诊前，让患者仰卧位，也可以将头部轻微抬起，使患者更舒适。然后站在患者的右侧，先把膜型听诊器放在主动脉瓣听诊区，努力辨认每个心动周期的隆-哒声音。

　　听诊几个心动周期后，缓慢移动膜型件到肺动脉瓣听诊区，期间始终要听到隆-哒的声音节奏。听完肺动脉瓣区、Erb听诊区和三尖瓣听诊区，继续用这种方法到达二尖瓣听诊区。

　　

　　为寻找最强搏动点，让患者呈左侧斜卧位，这个位置心尖部最靠近胸壁。仔细观察胸壁的任何心跳征象，表现出有规律的膨起，用指尖触及位于左侧锁骨中线第四至第六肋间的心跳，看见及触到的心跳位置即为最强搏动点。在健康成人中，最强搏动点及二尖瓣听诊区通常位于相同的位置。

　　用听诊器的膜型件听完最强搏动点后，将听诊器转向钟型件，然后用钟型件听诊最强搏动点，将听诊顺序逆转，缓慢用钟型件听完所有听诊区。

　　如果患者可以耐受，还应该在下蹲位、坐位以及站立位时听诊心脏。因此，当患者呈下蹲位用钟型及膜型两种听诊器听诊完毕后，请他端坐并稍稍前倾，随后用膜型及钟型听诊器重复整个听诊顺序。

　　?几个有效的方法

　　听诊过程中有几个方法能提高心音听诊的效果。除了改变体位，还可以增加或减少通过心脏血流的办法，比如，可以让患者蹲下或站起、吸气或仰卧位抬腿。另外的方法是让患者多次咳嗽或做用力呼气，这些动作可以使患者声门紧闭强行呼气。

　　另一个提高听诊心音效果的方法是让患者增加呼吸的深度，这样可以减少呼吸频率，更容易分辨声音是起自左心还是右心。比如，在吸气过程中静脉回流增加，增强了右心的声音；而呼气过程中，左心流量增加提高了左心的声音。

　　你还可以协助患者，当他吸气时缓慢提高听诊位置，而呼气时缓慢下移。提醒患者要平稳连续呼吸，如果患者屏住呼吸，让他做Valsalva动作，可以消除对心音的影响。

　　本文内容节选自《听诊技巧：呼吸音及心音》。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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